Een ver-Urkte Israëliet

ïe ² c

^a -5.. s״ 5 -gefl

« 3« ES 3 Og

/

S" , c o £

~ o g re > c

..........................................:.........^;;

I

<5־־ <u 1 °

Op: Z/.....

Gem: ...............״

Land": Nei/?rl.

ST Nation.: NEDERLANDER .....

^a ^ f ״ Burgeri. staat: to^a.

Zivilstand:׳ /

Beroep: lUtig.g^Jt.

Beruf: / /

Dagt. aangifte: Datum der Angabe

Gemeente en adres , Gwj'nde und Anschrift

Paraaf ambt. Namenszug des _s Beamten

ui t